Nutrición yeyunal temprana en la pancreatitis aguda grave. Estudio clínico tomográfico / Early jejunal feeding in severe acute pancreatitis

La nutrición enteral (NE) ha sido jerarquizada recientemente no sólo por su importancia nutricional, sino también por su efecto inmunomodulador en los pacientes críticos. Esto ha llevado al inicio de la misma en forma precoz, aún en pacientes con enfermedad aguda abdominal como peritonitis y pancreatitis. Esto está en contra de la conducta habitual en nuestro medio, donde los pacientes con pancreatitis aguda (PA) son habitualmente sometidos a largos períodos de nutrición parenteral total (NPT). Es así que decidimos iniciar un protocolo de NE temprana en pacientes con PA mediante la colocación de una sonda nasoyeyunal bajo control radioscópico y evaluar los resultados del seguimiento de los primeros 35 casos. Se incluyeron un total de 35 pacientes con PA, de las cuales 21 fueron catalogadas como grave en base al score de gravedad APACHE II o a la clasificación tomográfica de Baltasar, o ambas. La nutrición se inició dentro de los cinco días de ingreso a la unidad con fórmulas poliméricas. Se realizó un corte evolutivo el día de inicio de la nutrición (DO), a los siete días (D7) y a los 14 días de seguimiento (D14), donde se evaluó APACHE II, tomografía axial computarizada abdominal, glicemia, calcemia, amilasemia, residual gástrico y eventuales complicaciones evolutivas. Las curvas de APACHE II y amilasemia mostraron una tendencia descendente a lo largo de los 14 días de seguimiento. La TAC de abdomen evidenció mejoría o el mismo grado de Balthazar en 80 por ciento de los casos. La evolución metabólica fue hacia la estabilización de los parámetros evaluados. Evolucionaron a la mejoría 84 por ciento de los pacientes evaluados. Concluímos por tanto que la nutrición yeyunal precoz es viable en el curso de una pancreatitis aguda grave sin determinar una reactivación de la enfermedad

Empiema en el paciente crítico / Empyema in critically ill patients

Objetivos: estudiar la incidencia, mecanismos, bacteriología, índices pronósticos, complicaciones y conductas frente al empiema del paciente crítico. Métodos: ingresaron 38 pacientes en 40 meses (menos de 1 por ciento de los ingresos). Se incluyeron pacientes con pus o bacterias en la cavidad pleural. El diagnóstico de empiema se realizó al ingreso o durante la evolución. Se recogieron los datos en base al llenado de un protocolo, edad promedio 53,8 años, 25 de sexo masculino, 15,8 días fue la estadía media, mortalidad global 39,5 por ciento, SAPS 12,27+- 3,44; APACHE II 15,03 +- 5,23, a las 24 horas del ingreso. Resultados: el empiema se diagnosticó desde el ingreso en 12 pacientes y en la evolución en los 26 restantes. Los mecanismos patogénicos fueron: diseminación hematógena en cuatro pacientes y extensión directa en 34; 24 de éstos torácicos (focos pulmonares, 19 y mediastinales cinco) y 10 extratorácicos (peritoneo cinco, planos superficiales cuatro y retroperitoneo uno). El patrón radiográfico predominante fue el de derrame pleural en cavidad libre de 28 pacientes, seis presentaron un patrón atípico de derrame pleural y en cuatro estuvo loculado. Se aislaron microorganismos en 22 pacientes, Streptococcus pneumoniae en 10 pacientes, flora mixta polimicrobiana (Gram negativos y anaerobios), Staphylococcus aureus y anaerobios exclusivamente, en tres pacientes cada uno, E coli en dos pacientes y Streptococcus del grupo D en un paciente. Diez pacientes tuvieron complicaciones locorregionales, siendo la pericarditis la más frecuente. Sepsis de inicio o en la evolución la desarrollaron 17 pacientes, 24 pacientes requirieron ARM. En 30 pacientes se realizó drenaje pleural por toracotomía mínima al inicio, a seis pacientes se les realizaron procedimientos quirúrgicos mayores de entrada y dos pacientes se manejaron solo con toracocentesis y antibióticos. En 13 pacientes el drenaje pleural por toracotomía mínima no fue efectivo. La antibioticoterapia dependió del foco causante, se utilizó ceftriaxona en 17 pacientes y ampicilina/sulbactam en nueve. Las causas de muerte fueron sepsis en 10 pacientes e insuficiencia respiratoria en cinco. Conclusiones: es una enfermedad de baja incidencia y elevada mortalidad. Se desarrolla habitualmente durante la internación y no es habitual que el paciente sea referido con ese diagnóstico...

Lesiones broncopulmonares por aspiración de mezclas de nutrición enteral / Bronchopulmonary lesions due to aspiration of enteral nutrition mixtures

La aspiración de mezclas de nutrición al árbol bronquial si bien poco frecuente, existe. La ausencia de literatura actualizada sobre el impacto anatomopatológico de las nuevas preparaciones industrializadas nos llevó a plantear la siguiente experiencia: en 24 ratas homocigotas cepa Wister se realizó inyección intratraqueal de la mezcla industrializada Ensure Abbott controlada bacteriológicamente. Se hicieron inyecciones en lapsos variables y dosis progresivas. Se sacrificaron los animales a intervalos iguales realizándose el estudio anátomo-patológico ulterior. En base a los hallazgos se pudo concluir que las nuevas mezclas inducen lesiones menos graves, no relacionadas en forma directamente proporcional a las dosis, evolutivamente autolimitadas y con menor producción de fibrosis, cuerpos extraños y depósito de alimento intrabronquial que los nutrientes naturales

Alimentación enteral en la prevención de lesiones gástricas por estrés, en la rata / Enteral feeding in the prevention of gastric lesions due to stress in rats

Se usaron 24 ratas sometidas a estrés por restricción como modelo para producir injuria gástrica, protegiéndose por alimentación mediante gastrostomía quirúrgica. Se dividieron en cuatro grupos en los que se combinó desnutrición (24-48 horas) y protección con suero fisiológico o glucosado. Todas las ratas presentaron desnutrición por disminución de peso; no mostrando las variables (pH, piqueteado hemorrágico, presencia y tamaño de las lesiones) diferencias significativas entre los grupos, pero los animales tuvieron menor número de lesiones que las encontradas en la bibliografía con el mismo modelo

Traumatizado grave en medicina intensiva: valoración de scores y factores que inciden en la mortalidad / Severe trauma patient in intensive medicine: evaluation of scores and mortality factors

Las dificultades en el diagnóstico y manejo del politraumatizado grave en la UCI son múltiples y algunos factores como la condición y la edad del traumatizado puede marcar diferencias entre poblaciones. En el presente estudio, se expone la experiencia prospectiva de la Unidad de Cuidado Intensivo del C.A.S.M.U. Nº 2, sobre 123 pacientes. La gravedad de los pacientes se evaluó mediante scores (Injury Severity Score, ISS en todos los casos, APACHE II y TISS en los primeros 41 casos), incluyéndose datos sobre mortalidad, evolución y complicaciones. La población tuvo una edad promedio mayor que otras (x = 47 años ñ 19), con predominio masculino (hombres 86,9 por ciento). Los accidentes vehiculares fueron 80,4 por ciento. El ISS medio fue 21,8 por ciento ñ 8,9, mediana 21. La mortalidad, de 26/123 (21,1 por ciento), solo se correlacionó con ISS y APACHE II mas elevado, pero las diferencias con los sobrevivientes no fueron significativas para ninguna otra variable. Las causas de muerte más frecuentes fueron neurológicas e infecciosas y se examinan en los pacientes muertos de ISS bajo. En relación a la edad, los pacientes menores de 60 años, no tuvieron diferencias significativas con el grupo más joven ni en la mortalidad ni en las variables consideradas. Los infectados 63/123 (51,2 por ciento), tuvieron una internación y un tiempo de Asistencia Respiratoria Mecánica (ARM) significativamente mayor (infectados: internación/ARM (días) x= 18,0 ñ10,7/x= 13,3 ñ 10,1; No mayor infectados: internación/ARM (días) x=8,0ñ 8,2/x=6,1ñ7,7 "t"=p<0,001/t=p<0,001); pero no en las otras variables, inclusive la mortalidad. Sin embargo, el examen de los pacientes más graves que sobrevivieron (ISS > 25) demostró diferencias significativas entre los 24 infectados y los 8 no infectados (x²=p < 0,05). Del estudio se concluye en la utilidad del ISS, la necesidad de mejorar resultados influyendo en las causas de mortalidad, con mejor manejo de la injuria neurológica y disminución de la infección

Oportunidad de la nutrición y morbimortalidad en el paciente neoplásico quirúrgico / Opportunity of nutritional support, morbility and mortality in surgical neoplasic patient

Se estudia comparativamente la evolución de 25 pacientes neoplásicos quirúrgicos, con similar extensión de su neoplasia y de la resección visceral, los que fueron evaluados y repuestos con igual protocolo nutricional. De estos dos grupos comparables, ya que solo demostraron diferencias significativas en la evaluación inicial en los test cutáneos, con mejor perfil para los nutridos antes del acto quirúrgico (grupo "A"). Sin embargo, los mismos no tuvieron valor en predecir complicaciones infecciosas en el total de la muestra. No hubo diferencias significativas ni en el gasto metabólico estimado ni en la pérdida nitrogenada de los grupos. Si bien las complicaciones no varían significativamente entre grupos, 4 pacientes del grupo "B" (nutridos postoperatoriamente) tuvieron sepsis y 2 murieron, mientras que ninguno del grupo "A" hizo complicaciones graves. Se concluye en determinar el riesgo global que pueden producir la operación y la nutrición para ambos grupos

Creación y desarrollo de una Unidad de Nutrición: La unidad de nutrición especial del CASMU (UNE) / Establishment and development of a Nutrition Unit: the CASMU Special Nutrition Unit (UNE)

Se revisan 880 pacientes tratados en el lapso de siete años por el equipo multidisciplinario de la unidad de nutricion especial del CASMU. Se considera el protocolo de evaluación inicial, los requerimientos y las complicaciones de los pacientes, así como los objetivos de docencia e investigación. En la evaluación inicial de la población nutrida, predomina la pérdida de peso en los hombres, pero existe una disminución global de la albúmina. Existe una evolución inicial de la población nutrida, predomina la pérdida de peso en los hombres, pero existe una disminución global de la albúmina. Existe una evolución en el empleo de las vías de nutrición que pasaron de un 5 por ciento a un 19 por ciento para la enteral exclusiva y de 35 por ciento a 61 por ciento para la mixta. Las parenterales fueron protocolizadas en su realización y su uso, permitiendo una incidencia de sepsis de sólo 1,4 por ciento. Se analiza el empleo de mezclas enterales industrializadas y el desarrollo de mezclas artesanales así como la mejoría de la situación bacteriológica de las mismas. De las complicaciones parenterales, la incidencia de mecánicas por catéteres es baja y las metabólicas presentan una distribución donde predominan las del calcio, 57,1 por ciento y magnesio, 46,2 por ciento. De las enterales, se consideran las habituales (diarrea, constipación, retención gastrica), que para los pacientes en cuidado intensivo estuvieron en el entorno del 25 por ciento y se insiste en la aspiración silenciosa del contenido gástrico, con una incidencia del 15 por ciento, cuyas lesiones fueron estudiadas desde el punto de vista experimental. Los objetivos de capacitación fueron logrados para los integrantes de la Unidad en un nivel adecuado, siendo mejores los logros intrainstitucionales en el área intensivo e intermedio, que en cuidado moderado. La docencia extrainstitucional impartida y la investigación realizada son también examinadas